Registratie Landelijk Schakelpunt

LET OP! BELANGRIJK!! Indien u geen toestemming  heeft ondertekend voor 1 april 2015 is het onmogelijk geworden om uw medisch dossier op te vragen tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten op de huisartsenpost en in spoedgevallen opde Spoedeisende Hulp!

Nogmaals: deze gegevens staan NIET OP INTERNET OF ONLINE maar kunnen indien nodig digitaal opgevraagd worden bij uw huisarts.

NEEMT U DE MOEITE OM DEZE TOESTEMMING IN TE VULLEN BIJ UW HUISARTS  of via de website: www.ikgeeftoesteming.nl  of via de Link: https://www.ikgeeftoesteming.nl/nl/registratie/toestemming-regelen/01000985

Betreft: elektronische uitwisseling van uw gegevens

 Geachte mevrouw/meneer,

 In deze brief vraag ik uw aandacht voor de mogelijkheid uw patiëntgegevens elektronisch beschikbaar te stellen aan de apotheek en de huisartsenpost.  

De huisarts registreert in uw patiëntdossier welke medicijnen u gebruikt, waar u allergisch voor bent en waar u de laatste twee jaar voor behandeld bent.  

Indien het medisch noodzakelijk is kan deze informatie door de apotheek en  de huisartsenpost  elektronisch opgevraagd worden via een beveiligde verbinding. Op deze manier is de juiste informatie bekend en kan medische zorg op een veilige manier gegeven worden. 

Als u het goed vindt dat uw patiëntdossier ingezien kan worden moet u schriftelijk toestemming geven:
- als u ouder bent dan 16 jaar, kunt u daarvoor zelf tekenen;
- kinderen van 12 t/m 16 jaar tekenen zelf en een ouder/verzorger tekent mee;
- voor kinderen tot 12 jaar tekent de ouder/verzorger. 
 

Als u niet wilt dat uw patiëntendossier wordt  ingezien dan is het uw eigen verantwoordelijkheid om aan de huisarts op de huisartsenpost of de apotheker alle informatie te geven over uw gezondheidstoestand, de medicijnen die u gebruikt en over uw medische voorgeschiedenis.   

Een toestemmingsformulier kunt u op de praktijk afhalen . Deze kunt u volledig ingevuld en ondertekend bij de assistentes inleveren. U kunt de verleende toestemming altijd weer intrekken. 

Als u meer informatie wilt hebben dan kunt u in de huisartsenpraktijk of bij uw apotheker een informatie folder aanvragen. 

Mocht u nog vragen hebben, dan kunt u deze aan de assistente stellen.

 

Met vriendelijke groet,

 M.A. van Doorn, huisarts

J. Baars, huisarts

M. van der Plas, huisarts

 

 

TOESTEMMINGSFORMULIER

ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS

 

☐ JA

☐ NEE

Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners, zoals in de informatiebrochure ‘Uw medische gegevens elektronisch delen?’ beschreven.

 

Ik geef geen toestemming voor het elektronisch uitwisselen van mijn medicatiegegevens en neem zelf de verantwoordelijkheid om zorgverleners die mij behandelen te informeren over mijn medische voorgeschiedenis, mijn gezondheidssituatie en mijn actuele medicijngebruik.

 

 

 

MIJN GEGEVENS

ACHTERNAAM:                                                                      VOORLETTERS:                             M / V

ADRES:

POSTCODE EN PLAATS:

GEBOORTEDATUM:                                                              E-MAIL:

 

HEEFT U KINDEREN?

• Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming.

• Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming.

• Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt, dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven. Hiervoor kan het kind zelf een formulier invullen of onderstaand een paraaf achter zijn/haar naam zetten

 

GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN

JA             NEE             VOOR- EN ACHTERNAAM:                                                                                                           M  / V

                                        GEBOORTEDATUM:

JA             NEE             VOOR- EN ACHTERNAAM:                                                                                                          M  / V

                                        GEBOORTEDATUM:

 

 

       
       

 

 


JA             NEE             VOOR- EN ACHTERNAAM:                                                                                                          M  / V

 

                                         GEBOORTEDATUM:

 

 

       
       

 

 


JA             NEE              VOOR- EN ACHTERNAAM:                                                                                                          M  / V

 

                                         GEBOORTEDATUM:

 

 

 
   

 

 


               HUISARTS                                      

                 NAAM:                                                        

 

 

 

 

DATUM:                                                                        HANDTEKENING:


01-05-2016